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En caso afirmativo indicar: Dpto_____________________ Facultad _______________. Categora (docente, investigador/a.) ___________________________. En este caso firmar la declaracin jurada a continuacin. Fdo.: . Declaracin jurada: declara que la cantidad recibida en concepto de colaboracin en un contrato de prestacin de servicios/ de asistencia tcnica / de investigacin / de formacin, sumada a cualquier otra devengada hasta el momento durante el ao 20___ con cargo a contratos por trabajos o cursos regulados por el artculo 83 de la LOU y sus normas de desarrollo, no exceder de la cantidad establecida en el artculo 5.b del R.D. 1930/1984, en la redaccin dada por el R.D. 1450/1989, de 24 de noviembre. B. Domiciliacin Bancaria del pago: (Obligatorio en caso de transferencia) - Nombre de la entidad bancaria: __________________________________________________ IBAN: ------------- // ------------- / ------------- / --- / ----------------------------------- Concepto del pago: Descripcin del trabajo y vinculacin con el proyecto, periodos de dedicacin, idoneidad de la persona: - Asignatura impartida en programas de Formacin Continua: - Nmero de horas: - Fechas de imparticin: - Tipo de docencia: Docencia presencial Docencia online Practicum  Exmenes Conferencia Mesa redonda Tutoras  Colaboracin  BRUTOIPRFNETO Fecha, firma y antefirma Responsable del proyecto. Firma Colaborador/a. *Para cumplimentar el presente formulario de pago es imprescindible consultar las Instrucciones de gestin de proyectos de Investigacin y programas de Formacin Continua, cumplimentando adecuadamente la parte relativa al concepto. No se abonarn cantidades superiores de 3.000,00 anuales brutos a persona que no tengan ningn tipo de relacin con la UAM. En este supuesto, se exigir factura y estar al corriente de pago de las obligaciones fiscales y de seguridad social. *En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que los datos personales facilitados van a ser incluidos en un fichero de datos de carcter personal, con titularidad de la Fundacin de la UAM, con domicilio en c/ Einstein, 13, Madrid, 28049, que es la destinataria de la informacin facilitada. Tiene derecho a acceder, modificar y cancelar los datos contenidos en nuestro fichero dirigindose a la direccin antes mencionada, a la atencin del departamento de seguridad informtica o bien por correo electrnico a la cuenta fundacion@uam.es *De conformidad con los art. 11 y 27 de la LOPD, le comunicamos que los presentes datos incluidos por Ud. en este formulario sern cedidos para fines de control de legalidad a la Universidad Autnoma de Madrid (Rectorado, C/ Einstein, n 03 Ciudad Universitaria de Cantoblanco, 28049 MADRID).  Ciudad Universitaria de Cantoblanco Pabelln C. Einstein, 13 Planta 2. 28049 Madrid T. 91 497 87 28/39 31 F. 91 497 86 37  HYPERLINK "mailto:fundacion@uam.es"fundacion@uam.es  HYPERLINK "http://www.fuam.es/"www.fuam.es FUAM, formulario para acreditacin de pago por servicios profesionales/colaboraciones. Ed. 05 68>pr T 4 : < > N r LNPjldfƼƼϨσϼƼƼsgbb jUCJ5aJ\OJQJB* phCJ5aJ\OJQJ'CJ5fHq aJ\OJQJ!CJfHq aJOJQJ'CJ5fHq aJ\OJQJCJ5aJOJQJCJaJOJQJ!CJfHq aJOJQJ'CJ5fHq aJ\OJQJCJ5aJ\OJQJ&  > t^`4^ !!!!,"x"z""""ɹyyyywowjUUCJ5aJ\OJQJ+CJ5fHq ^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5aJ\OJQJCJ@(5aJ\OJQJCJ>*aJOJQJ5\CJaJOJQJ jU+"""""".#0#2#H#J#N#T# $$ $5\CJ65aJ]\OJQJCJaJOJQJ0JOCJaJ0JOjUCJaJU0JOCJ5aJ\0JOOJQJpr T 4 : < > N LN ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]` ^]` ^]` 1^]` 0 0 0p# NPjldfhxb$If$a$ 9!DG$^]`<$$If!   p 474747474f4 Y$If$a$G$ Y$If$a$G$ & F ^]`0 1^]` ^]`0 ^]` > Y$IfG$Y$IfG$Y$IfG$ 9!D:$$If!   p 474747474f4$If$a$ 9!DG$^]`  t^zeP$a$ $d%d&d'd$a$ $d%d&d'd ! ! ! ! !f$$IfF   p474747474f4^4!!!,"x"L#N#P#R#T#$$$$$$ \$a$ %\$a$\$a$\$a$\$a$\$a$ \$a$ %$a$ $d%d&d'd$a$ $d%d&d'd$ $"$$a$ $d%d&d'd8. 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